胃炎病因

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广东省中医、中西医结合脾胃消化病与消化内镜学术年会于年12月25-26日在广州珠江宾馆举行。子敬(医院潘新智)医院脾胃病大科、消化内镜中心行政主任张北平教授邀请,荣幸参加学习及学术主持,记录下部分“慢性胃炎、胃早癌中西医结合诊治进展”相关内容,现归纳总结后分享如下:

一、欧美关于胃癌前病变管理的共识意见及其启示解读——中国中医科学院副院长唐旭东教授。

1、胃癌是个世界性问题,发病率全球排名第五,与癌症相关的死亡率全球排名第三。尽管胃癌早期识别和治疗是可能的,但多数病例是在晚期确诊的。针对危险人群进行筛查和监测可通过早期发现和治疗降低胃癌死亡率。

2、胃癌前病变定义及预防目标建议:陈述1:慢性萎缩性胃炎或伴有肠上皮化生患者具有发生胃腺癌的风险(高,%同意)。陈述2:组织学证实肠上皮化生是胃黏膜萎缩最可靠的标志(高,%同意)。建议3:胃窦和胃体都出现萎缩和/或肠化的慢性萎缩性患者,发生胃腺癌的风险更高(中,强烈推荐,94%同意)。建议4:当管理慢性萎缩性胃炎或肠化生患者时,应考虑将重度异型增生和浸润癌作为预防结果(中,强烈推荐,%同意)。

建议5:对于内镜下可见的伴有轻度或重度异型增生或癌变的患者,应进行分期管理和治疗(高,强烈建议,94%同意)。

3、大量的证据证实可操作的与胃癌风险联系的胃炎评估(OLGA)和可操作的与胃癌风险联系的肠化生评估(OLGIM)分期系统的可靠性。

4、内镜检查建议:陈述6:高清色素内镜(CE)对于癌前病变和早期肿瘤病变的诊断优于单纯高清白光内镜检查(高,94%同意)。建议7:只要有条件,经过适当的训练,无论放大与否,虚拟色素内镜(NBI/FICE/I-SCAN)应用于胃癌前病变的诊断,通过指导活检对萎缩和肠化病变进行分期,或定位肿瘤病变(中,强烈推荐,94%同意)。

5、活检取样建议:建议8:为对胃癌前病变进行充分分期,首次上消化道内镜检查应进行包括H.pylori感染以及晚期萎缩性胃炎鉴别的胃活检(中,强烈推荐,88%同意)。建议9:应至少对两个部位进行活检取样(胃窦和胃体,在小弯和大弯部位),并在两个取样瓶中清楚标注。对可见的可疑肿瘤病灶需要进行额外的活检(中,强烈推荐,94%同意)。胃角是最先出现萎缩和肠化的部位,胃角活检可增加胃炎高分期。新悉尼系统推荐最少取5块,胃窦2块(大弯、小弯,分别距幽门3cm)、胃角1块、胃体2块(小弯距胃角4cm、大弯中部)。建议10:组织病理学分期(例如OLGA和OLGIM评估)可用于鉴别晚期萎缩性胃炎,如果上述分期系统用于患者分层,应考虑额外的胃角活检(中,弱推荐,88%同意)。

6、无创评估建议:建议11:血清胃蛋白酶Ⅰ水平低或/和血清胃蛋白酶Ⅰ/Ⅱ比值低可用于鉴别晚期萎缩性胃炎的患者,尤其是在HP血清学检查阴性时,建议对这些患者进行内镜活检(中,强烈建议,88%同意)。胃蛋白酶原(PG)与胃泌素G-17测定----“血清学活检”:PG是胃蛋白酶前体,分成PGI和PGII。PGI:主要由胃底腺的主细胞和粘液颈细胞分泌;PGII:主要由贲门腺、幽门腺和十二指肠布路纳氏腺(Brunner)细胞分泌;99%PG胃腔内,1%血液中。

7、异型增生监测建议:建议13:对于没有内镜下明确的异型增生患者,建议立即采用染色内镜CE(电子或化学染色)进行高质量内镜评估。如果在高质量内镜检查中未发现病变,建议活检进行胃炎分期。重度异型增生6个月内随访内镜监测,轻度异型增生12个月随访内镜监测(低,强烈推荐,88%同意率)。

8、慢性萎缩性胃炎/肠化监测建议:建议14:对于局限于胃窦部的轻至中度萎缩患者,没有证据建议进行监测(中,强烈推荐,%同意)。建议15:对于单一部位的肠上皮化生患者胃癌风险较高,在多数情况下,这种风险增加并不能证明监测的必要性,特别是如果高质量的内镜活检排除了晚期萎缩性胃炎(中,强烈推荐,%同意)。建议16:对于有胃癌家族史或不完全性肠化或持续性幽门螺杆菌性胃炎的单一部位的肠化患者,可以考虑在3年内进行染色内镜监测和引导活检(低,弱推荐,82%同意率)。建议17:晚期萎缩性胃炎(胃窦和胃体均有严重萎缩或肠化,OLGA/OLGIMⅢ/Ⅳ期)患者应每3年进行一次高质量内镜随访(低,强推荐,%同意率)。

建议18:患有晚期萎缩性胃炎和有胃癌家族史的患者可能会受益于更密集的随访(例如,诊断后每1–2年),(低,弱推荐,82%同意率)。

9、根除幽门螺杆菌建议:建议20:根除幽门螺杆菌可治疗非萎缩性胃炎,引起萎缩性胃炎消退,降低非萎缩性胃炎和萎缩性胃炎患者的胃癌风险,建议这些患者进行根除HP治疗(高,强推荐,87%同意)。建议21:对于已经确诊的肠上皮化生,至少在短期内,根除HP治疗不能明显降低胃癌风险,但可以减少炎症和萎缩,因此应该考虑根除H.pylori治疗(低质量,弱推荐,87%同意)。建议22:胃肿瘤经胃镜治疗后,建议根除HP治疗(高质量,强推荐,%同意)。

10、其他治疗建议:建议23:尽管环氧化酶(COX)-1或COX-2抑制剂可减缓胃癌前病变的进展,但不能专门为此推荐应用这类药物(低质量,弱推荐,%同意)。建议24:特定患者可考虑应用每日低剂量阿司匹林预防各种癌症,包括胃癌(中质量,弱推荐,94%同意)。中成药摩罗丹有治疗萎缩性胃炎的作用。

二、慢性胃炎炎症-萎缩-癌变的中西医治疗策略——首都医科医院消化科主任张声生教授。

1、胃癌是我国常见的消化道肿瘤之一,我国最新胃癌年发病率为29/10万,每年新发胃癌41万例,新发胃癌病例中,男性胃癌发病率在恶性肿瘤中位列第2位,女性发病率位列第5位;男性胃癌病死率在恶性肿瘤中位列第3位,女性病死率位列第2位。

2、我国目前Hp感染率为40%~60%,20岁人群Hp感染率高达37.1%。与发达国家相比,中国仍是Hp高感染率国家;Hp感染加重胃黏膜炎症,进一步引起萎缩、肠化,促进胃癌的发生。

3、萎缩性胃炎进展是胃癌发生重要环节:大量萎缩性胃炎胃粘液分泌会减少,为弥补粘液分泌不足,胃黏膜层会出现的杯状细胞,为肠上皮化生(肠化)。病程为10年以上的萎缩性胃炎患者,异型增生发生率高达40%以上,异型增生是重要的胃癌前病变。

4、慢性萎缩性胃炎治疗目标:去除病因、缓解临床症状、改善黏膜炎症;延缓或阻滞病变进展、降低癌变风险。治疗原则:消除致病因子、增强胃黏膜防御、抗炎、抗氧化、抑制胃酸及中医辩证治疗等。主要治疗药物:含铋剂四联根除HP治疗,黏膜保护剂(替普瑞酮、瑞巴派特、吉法酯等)、选择性COX-2抑制剂(塞来昔布)、维生素C、叶酸片、硒酵母片、PPI及中医中药等。

5、中医药辨证论治方案:

(1)脾胃湿热证:主症:①上腹痞满或疼痛,②口干或口苦。次症:①口干不欲饮水,②食欲减退,③恶心或呕吐,④小便黄。舌象:舌红,苔黄厚腻。主症必备,次症2项以上,舌象参考。

治法:清热化湿,理气和中。主方:连朴饮(《霍乱论》)。药物:厚朴10g、黄连5g、石菖蒲10g、法半夏9g、淡豆豉10g、栀子10g、芦根15g。

(2)脾胃虚弱(寒)证:主症:①上腹隐痛或痞满,②喜温喜按。次症:①口吐清水,②食欲减退,③疲乏,④手足不温,⑤大便溏泻。舌象:舌淡边有齿痕,苔白。主症必备,次症2项以上,舌象参考。

治法:健脾益气,和胃安中。主方:香砂六君子汤,(《古今名医方论》)。药物:木香6g、砂仁3g(后下)、陈皮10g、法半夏9g、党参15g、白术10g、茯苓10g、炙甘草6g。

(3)寒热错杂证:主症:①上腹痞满或疼痛,遇冷加重,②口干或口苦。次症:①食欲减退,②恶心或呕吐,③肠鸣,④大便溏泻。舌象:舌淡,苔黄。

治法:辛开苦降,和胃消痞。主方:半夏泻心汤(《伤寒论》)。药物:法半夏9g、黄芩10g、黄连5g、干姜10g、炙甘草6g、党参15g、大枣6g。

三、基于“脾虚失运”核心病机谈运用健脾方药为主治疗胃病的实践与经验——广东省名中医,医院脾胃科学术带头人黄穗平教授。

个人的临床实践:重视补脾、重视脾胃气机升降、想脾胃要健康,脾胃好,身体才是真正好!

1、香砂六君子汤功效:益气健脾,行气化痰;主治:功能性消化不良、脾虚气滞证之痞满。主症:心下痞满;次症:恶心欲吐,嗳气,疲倦乏力,大便或溏薄,舌质淡红,苔薄白,脉弱。药物:党参15g,白术15g,茯苓15g,炙甘草10g,陈皮10g,半夏15g,砂仁5g(后下),木香10g(后下)。水煎服,日1剂,7剂。60%以上功能性消化不良(非萎缩性胃炎)病人用香砂六君子汤效果都非常良好。

2、黄芪四君子汤合胃复春治胃萎缩性胃炎癌前病变,痞满(脾胃气虚夹气滞血瘀):治法:健脾理气,和胃消痞,兼以祛瘀;处方:黄芪四君子汤加味。黄芪30g、党参20g、白术15g、茯苓15g、炙甘草10g、陈皮10g、法半夏15g、厚朴15g、砂仁5g(后下)、三七粉3g(冲服)。水煎服,日1剂,7剂。

3、四君子汤合薯蓣丸用于胃癌手术放疗后,胃癌、虚劳(中气下陷证):治法:健脾益气养血;处方:四君子汤合薯蓣丸加减;黄芪30g、党参20g、白术15g、炙甘草10g、陈皮10g、茯苓15g、当归15g、大枣15g、干姜10g、

神曲10g、合欢皮20g、山药30g;水煎服,日1剂,7剂。

四、白光寻癌-早期胃癌白光诊断要点——医院消化内科主任项立教授。

我国是胃癌高发国,每天有人确诊为胃癌,有人因胃癌而死亡!

按照萎缩部位和范围,木村-竹本分类分为Closed型与Open型;萎缩未超过贲门者定义为closed型,分为C1、C2、C3;超过贲门者定义为open型,亦分为O1、O2、O3;严重萎缩性胃炎是胃癌发展的独立风险,与无或轻度萎缩患者(C0-C2)相比,O2-O3萎缩患者发生胃癌的风险为9.3倍。未分化型胃癌在C-0toC-2组多见,分化型胃癌随着萎缩的进展占比越高。

白光寻癌第二步:如何找癌:1.病变的部位2.病变的形态3.病变的颜色。

白光寻癌第三步:确认可疑病灶的细节、观察边缘、观察血管透见的消失、观察自发性出血、观察表面粘膜的高度差、观察空气变形。

白光寻癌第四步:借助色素内镜,观察表面构造及结构,观察边界。醋酸-靛胭脂配制:20ml(食醋)+40ml(靛胭脂)+40ml(生理盐水)。

白光寻癌第五步:判断浸润深度。

五、胃型分化型腺癌初认识——南京大医院消化科吕瑛教授。

1、胃型分化型腺癌是一种罕见的胃癌变异,其高度浸润并表现出早期转移,生物学行为似乎是高度恶性的;胃型分化型腺癌低发病率,难以早期发现。在组织学上,很难诊断胃型分化型腺癌,因为它类似于非肿瘤性再生性小凹上皮或幽门腺,并且其核异型低。

2、胃型分化型腺癌临床病理特征:相对于肠型分化型腺癌发现时肿瘤体积略大多发生在胃的上三分之一,发现时肿瘤黏膜下浸润较多,术前活检病理诊断有难度,脉管浸润者较多,淋巴结转移率高。

3、胃型分化型腺癌的内镜下特点:早期形态多为隆起或者平坦型,进展期为BormanntypeI或IV型多见;色泽表现为发红或褪色调改变;NBI+ME:可见DL和不规则的MV、MS,呈现小叶内环型(ILL)。

六、中医药防治胃癌前病变实验研究的科研启示——广州中医药大学副校长潘华峰教授。

七、以(白细胞介素)IL-1β为例探讨Hp相关胃病虚实证候与良恶性病理演变特征的关联——广州中医药大学脾胃研究所胡玲教授。

IL-1β是一种促炎因子;Hp感染胃黏膜后,可通过IL-1β激活各种免疫和炎症反应;Hp可能通过上调IL-1βmRNA表达导致胃黏膜萎缩;Hp阴性者中,IL-1B-T等位基因可能增加肠型胃癌的罹患风险。

八、早期胃癌(EGC)非治愈性切除(NC-ESD)研究进展——医院消化内科施新岗教授。

1、EGCESD绝对适应证:分化型黏膜内癌、无合并溃疡、不论病灶大小;分化型黏膜内癌、合并溃疡、≤30mm。扩大适应证:未分化型黏膜内癌、无合并溃疡、≤20mm;分化型SM1(黏膜下浸润深度μm)、无合并溃疡、≤30mm。

2、ESD术后组织学评估标准:1)治愈性切除:符合适应证;整块切除;侧切缘及基底切缘无癌细胞;无脉管浸润。2)非治愈性切除(non-curativeESD,NC-ESD):以上情况外;分块切除(无法进行组织学评估,分块切除被认为是非治愈性切除);非扩大适应证。

3、非治愈性切除不可避免;术前结合内镜下形态、术前活检病理等决定ESD治疗方案;术后精确评估标本病理,预判ESD疗效,及时处置NC-ESD;术后追加手术(ASR)适应证需要进一步研究。

子敬(医院潘新智)-12-25至-01-17整理,此次会议让子敬印象深刻的是画红线部分。感谢项立主任、吕瑛主任协助审稿,语音摘录内容不全,谨供各位老师参考,语音摘录内容可能存在不正确的地方,请各位老师批评指正,谢谢!

声明:以上是子敬(医院潘新智)个人的学习笔记,图片源自授课老师ppt及会场摄影师拍摄,如有错记、漏记、记录不完整等情况,纯属于本人问题,与授课老师无关。

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